Cura e trattamento della ODS o Stipsi

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    ODS : Sindrome della Defecazione Ostruita

    La stipsi è una patologia che può influenzare, anche seriamente, la qualità di vita dei pazienti che ne soffrono. Patologia spesso trascurata in passato a causa del carattere benigno, ha ottenuto al giorno d'oggi l'attenzione che merita da parte degli specialisti gastroenterologi e colonproctologi visto che in Italia i lassativi si collocano al secondo posto tra i SOP (medicinali acquistabili senza ricetta medica); dati assolutamente in linea con quelli degli altri paesi europei e americani. Secondo stime del ministero della salute la stipsi riguarda 13 milioni di Italiani con una spesa annua per lassativi e prodotti di erboristeria di circa 250 milioni di Euro. Alla luce di questi dati la stipsi rappresenta , a causa della sua diffusione, una vera e propria malattia sociale. Stipsi è un termine che può assumere un significato diverso a seconda dell'individuo; può essere riferito all'evacuazione con feci troppo dure, all'evacuazione difficile (dischezia), all'evacuazione infrequente oppure all'evacuazione con feci di volume eccessivo. Comunque lo si intenda rappresenta un sintomo e come tale va indagato al fine di individuare i diversi fenomeni che possono compromettere la regolarità dell'alvo causando un disturbo cronico, invalidante e con notevoli ripercussioni in termini di costi sanitari e sociali. Vista l'importanza sociale della stipsi e la difficoltà di darne una precisa definizione si è sentita la necessità di trovare un linguaggio comune che consentisse ai vari specialisti del settore (gastroenterologi e proctologi) di individuare i criteri per definire un paziente stitico. I criteri attualmente utilizzati per la diagnosi della stipsi, detti “criteri di Roma III”, sono stati adottati nel 2006 e richiedono la persistenza per almeno 3 mesi (anche non consecutivi) nell'ultimo semestre di due o più dei seguenti sintomi:
    • Sforzo della defecazione per > ¼ delle defecazioni
    • Feci di consistenza aumentata per > ¼ delle defecazioni
    • Sensazione di incompleta evacuazione per > ¼ delle defecazioni
    • Sensazione di ostruzione anorettale per > ¼ delle defecazioni
    • Manovre manuali per facilitare l'evacuazione per > ¼ delle defecazioni
    • < di 3 defecazioni alla settimana

    Fondamentalmente la stipsi cronica idiopatica, la cui diagnosi viene posta dopo aver escluso altre cause di stipsi quali quelle determinate da forme endocrine, neurologiche, metaboliche o fattori psicogeni, può essere suddivisa in due categorie: la stipsi da rallentato transito intestinale e la stipsi da Ostruita Defecazione (Outlet Obstruction Syndrome) conseguente ad alterazioni anatomiche o funzionali della pelvi che interferiscono con le dinamiche dell'evacuazione fino a renderla estremamente difficile. Bisogna inoltre considerare che, spesso, entrambi i processi patogenetici coesistono determinando un quadro clinico misto ed

    Stipsi da rallentato transito intestinale:

    Detta anche stispi da inerzia colica o stipsi funzionale, può interessare adulti e bambini di entrambi i sessi sebbene sia tre volte più frequente nel sesso femminile e la sua prevalenza aumenti con l'età. E' caratterizzata da un rallentamento dei normali tempi di transito delle feci attraverso il colon (valore normale totale 33,6 ore) in seguito ad un'alterazione della sua muscolatura oppure della sua innervazione che ne riducono l'attività propulsiva sul bolo fecale. Alcuni studi individuano la responsabilità di tale quadro in un'alterazione quali/quantitativa delle cellule di Cajal che rappresentano i peacemaker dell'attività motoria del colon. Senza dubbio, nell'insorgenza della stipsi da rallentato transito intestinale, giocano un ruolo fondamentale cattive abitudini alimentari ed igieniche; si tratta, infatti, di pazienti che introducono scarse quantità di scorie e di liquidi e non trovano mai il tempo per la defecazione che viene spesso rimandato a “momenti più adatti”. Si associano frequentemente sintomi addominali che comprendono dolore, senso di tensione addominale o distensione, nausea, vomito occasionale e borborigmi rumorosi (comunemente riferiti come “intestino che si lamenta”). Questi pazienti possono anche presentare personalità di tipo nevrotico-ansiosa.

    Stipsi da ostruita defecazione:

    In questo tipo di stipsi i pazienti presentano tempi di transito intestinale normali fino al sigma-retto dove si repertano la maggior parte dei markers radiopachi a testimonianza di una difficoltà a svuotare il retto (stipsi espulsiva). Si può distinguere un' ostruita defecazione di tipo funzionale dovuta ad incoordinazione della muscolatura del pavimento pelvico (insufficiente rilasciamento del muscolo pubo-rettale o del muscolo sfintere esterno durante lo sforzo defecatorio, oppure ipertonia del muscolo sfintere interno) da un' ostruita defecazione di tipo organico dovuta ad intussuscezione del retto all'interno del canale anale (prolasso rettale interno) o ancora alla presenza di un'estroflessione della parete rettale verso la parete vaginale (rettocele). Si tratta per la maggior parte di pazienti di sesso femminile che lamentano sensazione di evacuazione incompleta dopo aver passato molto tempo al bagno con alcuni tentativi infruttuosi; può rendersi necessario dover assumere particolari posture durante la defecazione oppure ricorrere all'ausilio delle dita in vagina o nel canale anale per l'estrazione delle feci.

    Terapia

    Nella stipsi da rallentato transito intestinale la terapia è quasi esclusivamente di tipo conservativo:

    • aumento dell'apporto idrico e di fibre nella dieta
    • miglioramento delle condizioni igieniche di vita 
    • somministrazione di farmaci
    • tecniche di rieducazione funzionale (biofeedback) 
    • utilizzo di clisteri evacuativi

    Qualora la terapia medica dovesse fallire, solo in rari casi selezionati e dopo un'attenta valutazione psicologica del paziente si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico che consiste nella colectomia totale con ileo-retto anastomosi o nel confezionamento di particolari stomie che consentano una periodica irrigazione del colon. Per quanto riguarda la stipsi da ostruita defecazione di tipo organico (intussuscezione retto-anale e rettocele) le tecniche chirurgiche proposte sono varie e andrebbero attentamente valutate e discusse con il paziente che deve essere perfettamente informato sui rischi e benefici di ciascuna metodica. Le principali tecniche attualmente proposte per correggere l'intussuscezione sono le seguenti:

    • STARR: resezione del retto transanale con doppia suturatrice circolare o con suturatrice transtar
    • ERPP : endorectal proctopessi (detta anche Delorme interna)
    • Rettopessi laparotomica o laparoscopica associata o meno a resezione di retto-sigma.

    Per la correzione del solo rettocele si può scegliere tra tecniche che utilizzano differenti approcci: 

    1. Transanale 
    2. Transperineale 
    3. Transvaginale

    Tecnica STARR

    La resezione parziale del retto per via trans-anale eseguita con doppia suturatrice meccanica circolare da 33 mm è proposta come intervento chirurgico per il trattamento della sindrome da ostruita defecazione di tipo organico, determinata da intussuscezione retto-anale associata o meno a rettocele. Consiste nella resezione a tutto spessore del cilindro di retto “ridondante” che tende ad ostacolare il passaggio e l'espulsione delle feci, mediante l'introduzione attraverso l'ano di una particolare suturatrice meccanica circolare, capace di tagliare e contemporaneamente “ricucire” il tessuto preventivamente identificato come patologico. Il ricorso sempre più diffuso alla tecnica STARR ha fatto si che si ponesse particolare attenzione alle indicazioni di tale metodica cercando di individuare attentamente i criteri di inclusione e di esclusione dei pazienti da candidare a tale intervento. A tale scopo già nel 2006 un panel di esperti della Società Italiana Unitaria di Coloproctologia (S.I.U.C.P.), riunita in consensus conference a Viareggio, ha cercato di formulare delle linee guida che facilitassero un atteggiamento comune sull'approccio diagnostico e terapeutico alla stipsi da defecazione ostruita. Ne è emerso che l'indicazione ad eseguire l'intervento di STARR “scaturisce dalla combinazione di valutazione clinica (evidenza clinica in corso di visita proctologica + score) + valutazione dinamica funzionale (defecografia) + valutazione qualità della vita mediante score (QoL)”. Tuttavia sebbene sia fondamentale utilizzare gli scores per delineare le problematiche del paziente, bisogna considerare che non esiste un valore minimo di score per porre l'indicazione alla STARR. In linea di massima possiamo riassumere come segue l'indicazione o la controindicazione alla STARR

    Criteri di inclusione (pazienti candidabili all'intervento):
    • Pazienti con diagnosi di ostruita defecazione che non abbiano risposto alla terapia medica (1,5 litri di acqua al giorno, dieta povera di scorie, assunzione di lassativi come il lattulosio)
    • Persistenza di almeno 3 dei seguenti sintomi dopo cicli di riabilitazione funzionale ( biofeedback):
    • sensazione di evacuazione incompleta
    • sforzi dolorosi per defecare
    • più tentativi giornalieri di defecazione infruttuosi con lungo tempo trascorso in bagno
    • ricorso a particolari posture per defecare
    • inserzione delle dita in vagina e/o nel canale anale per agevolare l'evacuazione
    • evacuazione possibile solo con l'ausilio di clisteri
    • Almeno 2 dei seguenti segni radiologici rilevabili alla defecografia:
    • intussuscezione retto-anale
    • rettocele in ponzamento maggiore di 3 cm
    • ristagno di mezzo di contrasto in ampolla rettale a fine defecazione

    Criteri di esclusione (pazienti non candidabili all'intervento):
    • Prolasso rettale esterno a tutto spessore
    • Infezione perianale o perineale
    • Fistola rettovaginale
    • Malattie infiammatorie croniche intestinali
    • Proctite da radiazioni
    • Incontinenza fecale (Cleveland Clinic Florida; Wexner Score > 7)
    • Stenosi anale che precluda l'inserimento della suturatrice meccanica
    • Enterocele a riposo
    • Presenza di materiale sintetico adiacente al retto (ad esempio mesh)
    • Ostruita defecazione di tipo funzionale
    • Precedenti anastomosi rettali