Colecistectomia laparoscopica

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    La colecistectomia laparoscopica è un intervento chirurgico mini-invasivo che si rende necessario quando il paziente presenta episodi di colecistite, ossia l'infiammazione della colecisti con febbre, o le coliche biliari; a causa di un cattivo funzionamento della mucosa della cistifellea, la bile contenuta all’interno della stessa si solidifica formando dei calcoli e/o infiammando le pareti della colecisti. 

    I sintomi più rilevanti sono:

    • nausea e vomito;
    • dolore alla parte destra dell’addome (che si può irradiare alla spalla, al braccio e alla schiena);
    • gonfiore addominale;
    • febbre;
    • sonnolenza;
    • urine scure;
    • feci chiare;
    • ittero (colorazione giallastra della cute, causata da un aumento della bilirubina nel sangue).

    Gli ultimi tre sintomi sono dovuti alla migrazione dei calcoli (in questo caso generalmente di piccole dimensioni) dalla colecisti alla via biliare principale che connette il fegato all’intestino.

    L’intervento di colecistectomia laparoscopica viene, dunque, preso in considerazione quando la comparsa dei calcoli determina una sintomatologia anche dopo un’attenta dieta priva di cibi grassi, caffè, cioccolato, alcolici e spezie, alimenti che stimolano eccessivamente il deflusso biliare dalla colecisti all’intestino.

    L’intervento è inoltre indicato in caso di polipi della colecisti di:

    • diametro > 1 cm;
    • siano uguali o maggiori di 3.

    La colecistectomia laparoscopica si effettua eseguendo 3/4 piccole incisioni sulla cute (5 mm) che permetteranno l’accesso in addome attraverso delle cannule ove si introducono il laparoscopio e gli strumenti operatori.

    Al fine di permettere al chirurgo di operare, viene creato uno spazio virtuale gonfiando l’addome con circa 4 litri di anidride carbonica, che vengono successivamente aspirati al termine dell’intervento.

    La colecistectomia laparoscopica viene effettuata in anestesia generale ed ha una durata variabile tra i 30 ed i 60 minuti.

    La tecnica laparoscopica permette un recupero postoperatorio molto rapido rispetto alla chirurgia tradizionale con una degenza post-operatoria di una notte.

    La eventuale conversione dell’operazione in colecistectomia laparotomica, se eseguita in centri di riferimento, non va intesa come un insuccesso della laparoscopia, ma quanto una necessità in caso di:

    • condizioni anatomiche complesse;
    • aderenze;
    • infiammazione acuta in corso,

    che suggeriscono e richiedono una manovra differente.

    Dopo l’intervento di colecistectomia per via laparoscopica, il paziente verrà dimesso il giorno successivo all’intervento chirurgico, mentre l’attività lavorativa potrà essere ripresa dopo 2-4 giorni, periodo variabile a seconda delle condizioni del paziente.

    Per quanto riguarda l’accesso laparotomico, invece, la dimissione avviene dopo 3-4 giorni.

    La ripresa dell’alimentazione avviene il giorno successivo all’intervento chirurgico.

    Stipsi da rallentato transito intestinale:

    Detta anche stispi da inerzia colica o stipsi funzionale, può interessare adulti e bambini di entrambi i sessi sebbene sia tre volte più frequente nel sesso femminile e la sua prevalenza aumenti con l'età. E' caratterizzata da un rallentamento dei normali tempi di transito delle feci attraverso il colon (valore normale totale 33,6 ore) in seguito ad un'alterazione della sua muscolatura oppure della sua innervazione che ne riducono l'attività propulsiva sul bolo fecale. Alcuni studi individuano la responsabilità di tale quadro in un'alterazione quali/quantitativa delle cellule di Cajal che rappresentano i peacemaker dell'attività motoria del colon. Senza dubbio, nell'insorgenza della stipsi da rallentato transito intestinale, giocano un ruolo fondamentale cattive abitudini alimentari ed igieniche; si tratta, infatti, di pazienti che introducono scarse quantità di scorie e di liquidi e non trovano mai il tempo per la defecazione che viene spesso rimandato a “momenti più adatti”. Si associano frequentemente sintomi addominali che comprendono dolore, senso di tensione addominale o distensione, nausea, vomito occasionale e borborigmi rumorosi (comunemente riferiti come “intestino che si lamenta”). Questi pazienti possono anche presentare personalità di tipo nevrotico-ansiosa.

    Stipsi da ostruita defecazione:

    In questo tipo di stipsi i pazienti presentano tempi di transito intestinale normali fino al sigma-retto dove si repertano la maggior parte dei markers radiopachi a testimonianza di una difficoltà a svuotare il retto (stipsi espulsiva). Si può distinguere un' ostruita defecazione di tipo funzionale dovuta ad incoordinazione della muscolatura del pavimento pelvico (insufficiente rilasciamento del muscolo pubo-rettale o del muscolo sfintere esterno durante lo sforzo defecatorio, oppure ipertonia del muscolo sfintere interno) da un' ostruita defecazione di tipo organico dovuta ad intussuscezione del retto all'interno del canale anale (prolasso rettale interno) o ancora alla presenza di un'estroflessione della parete rettale verso la parete vaginale (rettocele). Si tratta per la maggior parte di pazienti di sesso femminile che lamentano sensazione di evacuazione incompleta dopo aver passato molto tempo al bagno con alcuni tentativi infruttuosi; può rendersi necessario dover assumere particolari posture durante la defecazione oppure ricorrere all'ausilio delle dita in vagina o nel canale anale per l'estrazione delle feci.

    Terapia

    Nella stipsi da rallentato transito intestinale la terapia è quasi esclusivamente di tipo conservativo:

    • aumento dell'apporto idrico e di fibre nella dieta
    • miglioramento delle condizioni igieniche di vita 
    • somministrazione di farmaci
    • tecniche di rieducazione funzionale (biofeedback) 
    • utilizzo di clisteri evacuativi

    Qualora la terapia medica dovesse fallire, solo in rari casi selezionati e dopo un'attenta valutazione psicologica del paziente si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico che consiste nella colectomia totale con ileo-retto anastomosi o nel confezionamento di particolari stomie che consentano una periodica irrigazione del colon. Per quanto riguarda la stipsi da ostruita defecazione di tipo organico (intussuscezione retto-anale e rettocele) le tecniche chirurgiche proposte sono varie e andrebbero attentamente valutate e discusse con il paziente che deve essere perfettamente informato sui rischi e benefici di ciascuna metodica. Le principali tecniche attualmente proposte per correggere l'intussuscezione sono le seguenti:

    • STARR: resezione del retto transanale con doppia suturatrice circolare o con suturatrice transtar
    • ERPP : endorectal proctopessi (detta anche Delorme interna)
    • Rettopessi laparotomica o laparoscopica associata o meno a resezione di retto-sigma.

    Per la correzione del solo rettocele si può scegliere tra tecniche che utilizzano differenti approcci: 

    1. Transanale 
    2. Transperineale 
    3. Transvaginale